Bäckenbotten och bålstabilitet

Anatomi

Bäckenbotten är en grupp av muskler som bildar botten i bukhålan, musklerna ligger som en skålformad hängmatta nere i bäckenskålen. Den består av flera muskelplattor som fäster mot blygdbenet, svansbenet och sittbensknölarna. Dessa muskler har till uppgift att hålla underlivsorganen på plats och skall även kunna motstå ett ökat tryck från bukhålan. Detta ökade tryck uppkommer vid t ex hosta, nysning, hopp, löpning och tunga lyft. Musklerna fungerar även som slutningsmuskler kring urinrör, slida och ändtarm.

De viktigaste musklerna för bäckenbotten är levator ani och coccygues. Levator ani delas i sin tur upp i två delar: iliococcygeus och pubococyggeus. Pubococyggeus, även kallad "PC-muskeln" omsluter de nedre kroppsöppningara och är omskriven i kvällstidningarna för dess inflytande på kontinens och sexlivet.

Bäckenet sett uppifrån Bäckenbotten sedd från sidan.

Bålstabilitet

Bäckenbotten har två funktioner för bålstabiliteten: dels att öka buktrycket och dels att behålla kontinensen vid det ökade buktrycket.

Buktrycket skapas genom samtidig kontraktion av magmuskler, diafragma och bäckenbotten. Kraften från alla muskler gör att trycket i buken ökar. Bäckenbotten fungerar alltså som botten på den hydraliska cylindern som ska stötta rygkotpelaren.

Nya undersökningar tyder på att musklerna i bäckenbotten tillhör samma funktionella grupp av muskler som diafragma, tranversus och multifidus; samtidigt som transversus aktiveras för att stabilisera ryggen aktiveras bäckenbotten och vice versa (1,8). Enligt (8) finns det även en samkontraktion mellan multifidus och bäckenbotten, även om bekräftande studier för detta saknas f.n. (1).

Samkontraktionen av bäckenbotten och bukmusklerna är känd sedan tidigare och betraktas närmast som ett problem vid sjukgymnastik med maximala knipövningar (13). Men en en aktivering av bäckenbotten kan användas för att underlätta en kontraktion i de bålstabiliserande bukmusklerna (9) och omvänt har man funnit att aktivering av bukmusklerna ökar aktiveringen av bäckenbotten (8). Richardsson beskriver hur man kan använda en kontraktion av bäckenbotten för att lättare hitta bålstabiliserande bukmsukler vid rehabilitering av ländryggsproblem (8) och Sapsford beskriver hur patienter med bäckenbottenproblem kan tränas genom att börja träna bålstabiliteten (1).

Denna koppling mellan de olika muskelgrupperna antyder att det skulle kunna finnas en neuromotorisk koppling mellan inkontinens och ländryggsproblem (1,8) som framöver skulle kunna ändra strategin vid behandling av problem i bäckenbotten och ländrygg. Enligt Bø ska man dock vara försiktig med att dra för snabba slutsatser i avvaktan på mer omfattande studier (23).

Dysfunktion av bäckenbotten: inkontinens

Urininkontinens är ett stort folkhälsoproblem, som berör cirka en halv miljon svenskar. Problemet medför svårighet att hålla urin och kvinnor drabbas oftare av detta än män. Urininkontinens kan påverka livskvaliteten och det sociala umgänget i mycket negativ riktning (16). Det finns flera olika typer av inkontinens och därmed även flera olika orsaker: medicinska, neurologiska, muskulära, funktionella m.m.

En dysfunktion i bäckenbottens muskulatur leder till det som kallas ansträngningsinkontinens (eng. "stress urinary incontinence"). En mycket vanlig orsak till försvagad bäckenbotten och inkontinens är graviditet och förlossning. Under graviditeten blir bäckenbotten uttänjd och försvagad. Det beror på hormonomställning samt tyngden av det växande barnet, livmodern, moderkakan och fostervattnet. Förlossningen blir sedan en extra påfrestning på muskulaturen, och det är inte ovanligt att både muskler och nerver tänjs så hårt att de delvis brister (10). Efter en graviditet och förlossning bör bäckenbotten tränas aktivt för att kunna återfå sin styrka och smidighet.

Orsaken till med problemen med bäckenbottens muskler kan vara flera (1,13):
1. Muskelbristning/ruptur efter t.ex. förlossning
2. Nervskador (både motoriska och propricoceptiva nerver)
3. Förlorad tonus/elasticitet i muskeln p.g.a. kraftig stretch
4. Atrofierade muskler (muskeln svag och delvis förtvinad)
5. Neuromotoriska problem (avsaknad av automatiskt rekryteringsmönster)

Muskelbristning/ruptur och nervskador läker oftast med tiden, även om nervskador kan ta lång tid att läka. Tonus och styrka i muskeln kan tränas som vilken annan muskel som helst (för övningar se nedan).

Kegelövningar

På 50-talet började den amerikanske läkaren Arnold Kegel hjälpa kvinnor att träna musklerna i bäckenbotten för att förebygga inkontinens, bland annat utvecklade han Kegel-övningarna eller det vi idag kallar knipövningar (2). Dessa övningar rekommenderas vid alla typer av inkontinens hos kvinnor (5).

Övningarna syftar dels till att öva upp styrka och snabbhet i muskulaturen genom att knipa maximalt med musklerna. Men även uthålligheten ska tränas vilket görs genom att knipa lite längre stunder, upp till en halv minut, men bara med en betydligt svagare kontinuerlig muskelspänning (6).

Det första steget är att hitta rätt muskler. Det finns flera olika trick och hjälpmedel för att lättare hitta muskeln: knipa runt fingret, avslappning, knipa urinstrålen när man kissar, kulor (se nedan), biofeedback med emg eller tryckmätare samt elstimulering (TENS). När man behärskar detta kan man gå vidare och försöka ”lyfta” bäckenbotten precis innan man hostar, hoppar, eller lyfter tungt. Det finns inspelade band med information och råd om träning att köpa på Apoteket (5).

Träningsupplägg

1. Identifieringsträning, hitta rätt muskel och lär dig aktivera bäckenbotten. Knipet vara bara någon sekund och ska inte inte vara maximalt.
2. Styketräning: maximala knip om 5 sekunder som upprepas 7-12 gånger.
3. Uthållighetsträning, lär dig att hålla ett kontinuerligt knip under lite längre tid (minst 30 sekunder)
4. Funktionell träning: lär dig att integrera knipövningarna med andra rörelser t.ex. hosta, springa, lyfta m.m. så att bäckenbotten till slut aktiveras automatiskt utan att du behöver tänka på det.

Fördelen med kegelövningarna är att du inte behöver något redskap och att du kan träna nästan var som helst: på tunnelbanan, framför TV:n, i bilkön eller på kontoret. En nackdel är man måste ha god disciplin och fortsätta göra övningarna regelbundet under flera månaders tid för att kunna se något resultat.

Knipkulor för bäckenbottenträning

Knipkulor, Ben-Wa eller Geishakulor, kärt barn har många namn... I grund och botten handlar det om samma sak: en eller två tunga kulor som som du för in i slidan. Genom att dra samman bäckenbotten försöker du sedan hålla kvar kulorna och hindra dem att glida ut.

Knipkulor hjälper till att ge biofeedback på din muskelaktivitet och är därför ett snabbt och enkelt sätt att komma igång med träningen. Kulorna hjälper dig att hitta rätt muskler, få snabbare resultat och ger effektiv träning av både uthålligheten och styrkan (12,17). Det finns flera kontrollerade och jämförande studier som visar att träning med knipkulor ger bättre träningseffekt jämfört med vanliga Kegelövningar utan kulor (11,12).

Alla kvinnor kan använda knipkulor, även om mycket unga kvinnor normalt inte har några större problem med bäckenbotten. Men oavsett ålder är det dock aldrig fel att börja träningen. Kvinnor som fött barn eller har ansträngninsinkontinens kan ha extra stor nytta av träningen.

Så här tränar du med kulor

Om du är svag i musklerna kan du börja med att ligga på sängen och föra in kulorna i slidan, krama kulorna med bäckenbottenmusklerna i 15-20 sekunder, slappna av, krama igen osv. Välj tiden själv, men träning 15-20 min per dag ger garanterat resultat. Kom ihåg det tar tid och kräver träning att uppnå muskelkontroll och att muskelkontroll även innebär att du kan slappna av i musklerna. När du tränat ett tag och kan hålla kvar kulorna kan du prova att träna stående och samtidigt som du går omkring, testa även att hoppa jämfota och lite tyngre lyft. Börja alltid träna hemma i lugn och ro.

Efter en tids träning bör du ha byggt upp både styrka och kontroll; du kan röra dig obehindrat och kanske t.o.m. nysa/hosta utan att kulorna åker ut. Nästa steg är att integrera bäckenbottenträningen övrig träning: tag med kulorna när du promenerar, joggar, kör styrketräning, jympa eller aerobics. Om du vill bygga upp musklerna bör du använda kulorna 15-20 minuter varje dag under en tid på 4-5 månader. För att bibehålla styrkan räcker det oftast med att använda kulorna regelbundet några få gånger per vecka.

För mer information om träning med kulor se t.ex. (7,11,14).

Ett par kulor i går att beställa via Apoteket under namnet "Vagitrim" för 275:-, de är gjorda i hårdplast och säljs i par. Ett annat alternativ är "Smartballs" från Fun Factory som syns på bilden ovan, de har en mjukare yta och är överdragna med silikon; finns i flera olika färgkombinationer och kostar 145:- på RFSU shop. Via sajter i USA kan man även köpa speciella set med flera olika kulor med varierande tyngd om man vill kunna stegra träningen.

Bäckenbotten inom idrott och annan träning

År 1982 gjorde Susanne Lanefelt succé i TV med sitt "Gymping". Susanne blev känd för sina "kniiiip", vilket inte var något annat än att föröska förstärka integrationen av bäckenbottenmuskulaturen i den vanliga träningen (15). Dessvärre försvann detta samtidigt som gympingen och sedan dess är det ganska tyst om knipövningar på jympa, aerobics eller styrkträning. Detta är synd, eftersom knipövningar i samband med jympa, aerobics och styrketräning fortfarande ger är en suverän möjlighet att träna bäckenbotten på ett mycket funktionellt sätt. Tragiskt nog så så undviker många kvinnor träning, idrott och dans just p.g.a. ansträngningsinkontinens (13,18).

En intressant iaktagelse är att ansträngningsinkontinens är minst lika förekommande hos kvinnliga elitidrottare, speciellt i idrotter som innehåller mycket nerslag och hopp (18,19,20). I en amerikansk undersökning konstaterade man att mest utsatt var gymnaster där 67% uppgav att de hade urinläckage när de utövade sin sport, basket 66%, tennis 50%, löpning 29%, simning 10%, volleyball 9%, och golf 0% (22). I en svensk undersökning uppgav 80% av en grupp elittränande trampolinister att de hade ofrivilligt urinläckage under träning (21). Det finns än så länge inga studier som klargör om inkontinens bland elitidrottande kvinnor t.ex. kan bero på otillräcklig muskelstryka i bäckenbotten, ändrad elasticitet i bindväven eller om det är neuromotoroiskt betingat (19).

Slutsats

Utan en fungerande muskulatur i bäckenbotten är risken stor att man drabbas av ansträngningsinkontinens.
Bäckenbotten går att träna på flera olika sätt, men viktigast är att träna upp det automatiska aktiveringsmönstret d.v.s. knipa samtidigt som man t.ex. lyfter något tungt, skrattar eller nyser.
Bäckenbotten verkar vara en neuromotoriskt del av den muskelgrupp som hjälper till med den djupa bålstabiliteten.
Synergieffekterna mellan bålens muskulatur och bäckenbotten kan leda till nya rehabiliteringsmetoder för både personer med ländryggsproblem och personer med ansträngningsinkontinens.

(1) Sapsford R, "Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization", Man Ther. 2004 Feb;9(1):3-12
(2) Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gyn 1948; 56: 238-49.
(3) Bø K, Larsen S, Oseid S, Kvarstein B, Hagen R, Jørgensen J. Knowledge about and ability to correct pelvic floor muscle exercises in women with urinary stress incontinence. Neurourol Urodyn 1988; 7: 261-2.
(4) Hogne Sandvik Treatment of female urinary incontinence - an annotated evaluation of non-surgical therapeutic options (http://www.uib.no/isf/people/inkter.htm)
(5) www.vardguiden.se
(6) Inger Hahn "Program för träning av musklerna i bäckenbotten"
(7) Socialstyrelsen "Störning av de nedre urinvägarnas funktioner - State of the Art", Artikelnummer: 2002-123-52
(8) Richardsson et al.
(9) Sapsford & Hodges "Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises" Neurourol Urodyn. 2001;20(1):31-42
(10) Baessler & Schuessler Childbirth-induced trauma to the urethral continence mechanism: review and recommendations Urology, Volume 62, Issue 4, Suppl 1, October 2003
(11) Jonasson, Fianu, Larson. 1992. Vagitrim - nytt, enkelt hjälpmedel för effektiv träning av bäckenbottenmuskulatur. Läkartidningen 89 (36):2820
(12) Arvonen, T; Fianu-Jonasson, A; Tyni-Lenne, Neurourol Urodyn 2001: 20: 591-599, Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in women with stress urinary incontinence.
(13) Hanh & Myrhage "Basfaktakompedium Bäckenbotten Byggnad funktion, träning" 1999
(14) Vagitrim Bruksanvisning (från www.ipex.se)
(15) S Lanefelt 1984 "Susanne Lanefelts Gympingbok"
(16) Läkemedelsboken 2003/2004, Apoteket
(17) Glavind K. "Conservative treatment of stress incontinence with Geisha balls" Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(4):223-4
(18) Malin Nord "Erica Johansson kissade på sig under träning", Aftonbladet 11 juni 2004
(19) Bø, "Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport" Sports Med. 2004;34(7):451-64.
(20) Bø & Borgen "Prevalence of stress and urge urinary incontinence in elite athletes and controls" Medicine & Science in Sports & Exercise 33(11):1797-1802, November 2001.
(21) Eliasson K, Larsson T, Mattsson E. "Prevalence of stress incontinence in nulliparous elite trampolinists" Scand J Med Sci Sports. 2002 Apr;12(2):106-10.
(22) Nygaard I.E.; Thompson F.L.; Svengalis S.L.; Albright J.P. Urinary incontinence in elite nulliparous athletes USA Obstet Gynecol 1994 84/2 (183–187)
(23) Bø K. "Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence, but how does it work?" Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004 Mar-Apr;15(2):76-84